超声电导经皮局部透药治疗下背痛疗效观察
慢性下背痛病因复杂，可能来源于许多部位。在一些关于脊神经后支行径及分布的研究中发现, 下背痛部位与后支分布有密切神经联系[1，2]。下背痛的治疗方法众多,但疗效满意的较少[3]。超声电导经皮局部透药方法已被用于治疗腰椎间盘突出、膝关节退行性改变等疾病，取得了较好的疗效[4]。我们应用此方法治疗腰脊神经后支损伤综合征诱发的下背痛，取得了良好的治疗效果。现将相关结果报道如下：
1 资料与方法
1.1临床资料
从2004年3月至2006年10月,来自我院门诊的部分符合腰脊神经后支损伤综合征诊断标准[1]的下背痛患者经知情同意参加本临床研究。112例患者随机分成治疗组和对照组。治疗组56例,其中男35例,女21例；年龄21—65岁, 平均46.8岁；病程7天—20年，平均5.6年；32例有腰部外伤史，病种包括小关节综合征(23例),急、慢性腰扭伤(12例)；疼痛部位主要分布于腰骶、椎旁、臀部、骶髂等部位。对照组共有患者56例, 其中男31例,女25例；年龄20—64岁, 平均44.7岁；病程15天—25年，平均5.1年；；35例有腰部外伤史，病种包括小关节综合征(26例), 急、慢性腰扭伤(18例)；疼痛部位主要分布于于腰骶、椎旁、臀部、骶髂等部位。
两组患者在年龄、性别、病程及VAS评分均无统计学差异（表1），表明两组具有可比性。
表1 两组患者的一般资料（x±s，n=56）
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组别 年龄(岁) 男 女 病程(年) VAS |
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治疗组 46.8 35 21 5.6 6.68±1.41
对照组 44.7 31 25 5.1 6.42±1.43 |
P＞0.05差异无显著意义
1.2诊断标准[1]
①患有急、慢性腰痛，伴有臀部和大腿部疼痛，腰痛部位恒定，通常不会延伸至膝部以下，咳嗽或打喷嚏时一般不会使疼痛加剧；②主诉下背痛区上方2～3个脊椎节段的横突根部有压痛点，腰椎棘突旁开1.5 cm后关节处深压痛，无或有向臀部及下肢的放射痛；直腿抬高试验阴性或可疑，足背屈试验阴性，下肢肌力及感觉正常；③腰部的Ｘ光线和ＣＴ扫描通常无异常，但可有不同程度的小关节退化表现，Ｘ光的改变与疼痛严重程度没有关系。患者疼痛部位的椎间盘间隙可能变窄，X线片排除腰椎肿瘤、结核等；④排除内脏疾患所致的腰痛。对上述患者进行损伤腰脊神经后支定位，以小关节连线分界, 区分患者疼痛主述所在部位与脊神经后支内或外侧支间的关系，如腰痛在中线处, 利用内侧支发出下降三个椎节规律, 以棘突作为标志, 自痛点向上方(头端)数三个棘突, 即内侧支起点(和后支在同一平面), 该平面横突、小关节、棘突三点有压痛, 并向主诉痛点放散, 即可确定为损伤平面, 急性期多见该平面患侧局部肌肉痉挛。如腰痛范围在小关节连线以外, 可由外侧支追踪损伤平面或疼痛来源, 注意腰痛部位在腰或臀部时, 疼痛愈靠外, 则损伤平面愈高, 如在股部, 则应检查L2或L3。在损伤平面横突, 小关节处有压痛和向主诉痛点放散即可将此部位定位为腰脊神经后支损伤部位。
1.3治疗方法
采用NAVA-01型超声电导仪及超声电导凝胶贴片进行治疗。操作过程：药物准备：首先将凝胶贴片装入仪器的发射头内，治疗组用注射器抽取地塞米松注射液1ml（5mg）、2%利多卡因注射液2ml，混合后分别注入2个耦合凝胶片；对照组抽取生理盐水3ml, 分别注入2个耦合凝胶片。治疗部位选择：选择患者损伤的腰椎脊突双侧旁开2.5cm处。超声电导治疗参数选择：致孔脉冲:30mS方波,占空比1:1,峰值电压90v,6个一组,每5分钟一组;超声:20KHz,峰值功率:300mW/cm2,脉冲有效功率:100mW/ cm2,作用面积:12 cm2; 电导脉冲:基础2000Hz方波,占空比1:1,调制成100Hz正弦半波,峰值电压40V,有效电流强度0.2mA/cm2。两组均按上述治疗参数进行设定，治疗时间30分钟；每天治疗一次，10次为一个疗程。
1.4结果评定方法
采用0－10级线性视觉模拟评分法(VAS) (10cm)（visual analogue scale），分为0（无）～10（严重），由患者判定用药期间疼痛程度和异常感觉变化。让受试者对疼痛程度和异常感觉打分，并准确记录。在治疗开始的0、3、7、10天分别进行评定。
1.5 统计学处理
组间差异性分析和观察结果分析均采用x±s来表示，记数资料的比较采用x2检验或Fisher精确检验，成组计量资料的比较采用Student t 检验，检验差异是否具有显著性，P≤0.05为差异有显著意义，P≤0.01为差异有非常显著意义。
3 结果
治疗结果，结果发现两组经10天的治疗局部疼痛症状均得到明显改善，差异有显著意义（P＜0.01）。两组所测定的疼痛强度见表2。
表2 两组患者治疗0、3、7、10日后VAS评分对比分析
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组别 例数 治疗前 3日 7日 10日 |
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治疗组 56 6.68±1.41 3.40±1.70 2.50±0.50 1.20±0.50
对照组 56 6.42±1.43 5.10±1.38 4.60±1.50 3.50±1.40 |
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t值 1.302 2.380 3.974 3.495
P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 |
4.讨论
在下背痛患者中，只有少部分患者可以找到明确的病因如腰椎间盘突出、椎管狭窄等，而大部分患者都找不到明确病变，辅助检查亦无确切发现[6]。有文献称之为非特异性下背痛(nonspecific low back pain)，通常所称的腰肌劳损、L3横突综合征、小关节综合征、肥大性脊柱炎、椎间盘突出症术后腰痛等均在此列[7]。目前，此类病症概念上仍不统一，但多数学者认为这类疼痛源于脊神经后支所支配的组织结构，特别是小关节、椎旁肌、棘间韧带等[8]。
解剖、电生理等方面的研究证实这类疼痛与脊神经后支主干受刺激有关。基于脊神经后支解剖学的特点，决定了其容易受到机械牵拉及卡压刺激，神经干受刺激部位发生水肿、渗出、脱髓鞘等炎性改变并加重机械卡压过程，形成恶性循环。由此产生的自发传入放电活动，引起下方远隔部位的牵涉疼痛[9]。
传统治疗方法很多，但大多是针对痛区进行治疗，所以疗效较差[10]。脊神经后支阻滞虽然疗效很好，但因没能解除导致牵拉卡压的根本原因，所以维持时间较短，一般4～6 h后疼痛便会复发[11]。有人采用冷冻、射频损毁等有创方法，使相应脊神经后支产生不可逆性破坏。这类方法虽可用来根治此类疾病，但因存在神经定位困难等问题,难以在临床普遍采用[12]。
超声波作为物理治疗和经皮药物透入的手段用以治疗慢性疼痛由来已久[13]。传统的超声波治疗采用频率为0.8-1MHz、强度为1-3W/ cm2的连续超声波，手持移动式的治疗头用来避免热转化高温和持续空化作用造成的组织损伤[14]。由于能量动态施加、药物治疗剂量和浓度无保证等制约因素，超声药物透入的药量和深度均很有限，使其治疗效果和临床适应范围受到很大限制[15]。
近年来由Robert Langer首倡的超低频超声经皮药物透入方法，开创了强力透皮给药（active transdermal，AT）的新阶段[16]。它采用频率为20KHz、功率小于2.5W/ cm2、脉冲式的超声波，提高了组织穿透力，减少了声波折返和热转化。产生的均一空化作用和辐射压，导致透过组织的生物通道建立和对流转运作用的动能[17]。特别是将低频超声与电致孔（electropration）和现代离子导入技术（iontophoresis）联合叠加应用，可以大大提高组织的透药速率，大大减少对药物分子量和浓度的限制[18]。目前应用较多的是局部镇痛药物的经皮透入，常用于各种局灶性疼痛的治疗。大量的实验（包括离体实验、动物实验和人体实验）及临床应用取得了可喜的成果[19] [20] [21] [22]。
本研究结果显示，两组经10天的治疗局部疼痛症状均得到明显改善。超声电导局部透药组较之超声电导局部物理治疗组疼痛症状控制充分，而且镇痛作用明显早于超声电导局部物理治疗组，两组比较差异显著（P＜0.01）。说明采用超声电导局部物理治疗对慢性下背痛有一定的疗效；而在此基础上加用抗炎和局部镇痛药物病变组织经皮透入，可明显增加腰脊神经后支综合征治疗的疗效。推测可能与透入的抗炎和局部镇痛药在病变组织周围形成较高浓度的药物浸润区，在局部发挥镇痛、解痉、减少炎性渗出、消除水肿，解除粘连、促进脊神经功能恢复等作用有直接关联。超声电导仪是电致孔、超声和现代离子导入技术的综合应用，能产生促进药物透皮的叠加作用[23]。本组临床观察研究初步显示，超声电导经皮透药治疗下背痛是一种操作简单安全，无痛苦，无创伤，无毒副作用，治疗效果明显的治疗方法，有可能成为一种很有发展前途的骨关节疼痛的治疗方法。有必要对其作用机理、适用药物、组织浓度、作用条件、适应症等诸多方面进行进一步的深入研究。
参考文献
1. 邵振海,靳安民,周林球，等.应用脊神经后支定位诊断腰痛.中华外科杂志,1992;30（1）:205－207
2.陈仲，邵振海，靳安民，等.非特异性腰痛的重要原因-脊神经后支综合征.中华骨科杂志,1999；19(2)：139
3．邵振海,周林球,舒小秋,等.腰痛患者的冷冻治疗1997例报告.中华外科杂志, 1991;29（12）:721－723
5． 黄国志.经皮选择性射频热凝腰脊神经后支治疗腰痛.中国脊柱脊髓杂志，1994；4:6;266-267.
6．周瑾 杜冬萍，脊神经背支内侧支射频损毁治疗慢性下腰痛的临床效果评估. 实用疼痛学杂志.2006；2(3):138-141
7．许建波，腰脊神经后支阻滞治疗慢性下腰痛。中医正骨。2005；17（11）：50
8． 王 平，刘延青，宋 琪等，冷冻治疗腰脊神经后支源性下腰痛的对照研究。中国疼痛医学杂志，2005；11(2)：138-141
9．Pauza KJ, Howell S, Dreyfuss P. A randomized,placebo-controlled trialof intradiscal electrothermal therapy for the treatment of discogenic low back pain. Spine J, 2004；4： 27~35
10．Boguduk N, Karasek M. Two-year follow-up of a controlled trial of intradisc electrothermal anulo-plasty for chronic low back pain resulting from in-ternal disc disruption. Spine J, 2002；2：343.
11． Saal JA, Saal JS. Intradiscal electrothermal thera-py for the treatmentof chronic discogenic low back pain. Clin SportsMed, 2002；21：167~187
12．Michael D, Martin MD, Christopher M, et a.l Pathophysiology of Lumbar Disc Degeneration: A Review of the Literature. Neurosurg Focus, 2002；13： 198~200
13．Fellinger K, Schmid J.. Klinik an Therapie des Chronischen. Maudrich, Vienna, Austria: Gelenkreumatismus, 1954:549-552.
14．Byl N.. The use of ultrasound as an enhancer for transcutaneous drug delivery: phonophoresis. Phys Ther. 1995;75:539-553.
15． Ballerini R, Casini A, Chinol M, et al. Study on the absorption of ketoprofen topically administered in man: comparison between tissue and plasma levels. Int J Clin Pharm Res. 1986;6:69-72.
16．Mitragotri, S.; Blankschtein, D.; Langer, R. Ultrasound-mediated transdermal protein delivery, Science,1995；269：850-853.
17． S.E. Cross and M.S. Roberts，Physical Enhancement of Transdermal Drug Application: Is Delivery Technology Keeping up with Pharmaceutical Development? Current Drug Delivery, 2004；1： 81-92
18． Terry O Herndon， Salvador Gonzalez， TR Gowrishankar， R Rox Anderson， James C Weaver，Transdermal microconduits by microscission for drug delivery and sample acquisition， BMC Medicine 2004；2:12。
