超声经皮透入中药方剂外治癌性疼痛的临床对比观察研究

1 一般资料:
      本课题共试验病例53例，均为Ⅲ、Ⅳ期肿瘤患者，随机分治疗组（超声电导透药组）及对照组（橡皮膏组），其中治疗组23例,对照组30例。两组均以男性病人为多，其中治疗组中年龄最大的75岁，最小的36岁，平均年龄为60.5岁。对照组最大年龄为７6岁，最小年龄为40岁平均年龄为：61.2岁。病种分布看：原发性肺癌18例，胃癌１6例，肝癌6例，大肠癌4例，乳腺癌5例，胰腺癌2例，胆管癌2例。其中肝转移癌１０例，胰腺转移３例，骨转移3例，腹腔淋巴结转移者５人。疼痛程度均为中重度癌性疼痛，93.7%的患者即往有使用镇痛类药史。疼痛部位均以胸、腹部疼痛为多见，从中医辨证分型看，主要分气血双亏型、痰湿夹瘀型、气滞血瘀型三类，重在“瘀”，治疗组与对照组在性别、年龄、病程、病情轻重、病种分布、疼痛程度等方面均无显著差异（P>0.05），具有可比性。
2 治疗方法：
   病例选择必须通过B超、CT及病理学、细胞学检查确诊的中晚期肿瘤患者，必须排除其它非癌性疼痛因素，心肝肾功能无严重障碍，无智力障碍、语言表达能力正常，自身判断疼痛无困难，能除外放、化疗影响者， 进入研究前４小时未使用其他镇痛药者。治疗组：先确定痛点，根据病灶疼痛部位为透药治疗部位，将约含3g生药药液加入一片耦合凝胶贴片中，将贴片粘贴于选定的治疗部位，用超声电导仪（北京诺亚同舟医疗技术有限公司提供）进行中药透皮治疗30分钟，治疗结束后除去超声电导仪治疗头，保留含药贴片2-4h。维持自然渗透。每天治疗一次。对照组：先确定痛点，然后清洁皮肤，根据病灶疼痛范围大小选用不同剂量镇痛膏，膏药厚度为0.1cm，外盖以无纺纱布固定，1-2天更换一次。
3．结果与分析
3．1 疗效标准：按世界卫生组织疼痛疗效标准并结合VAS法双重判定：完全缓解(CR):治疗后完全无痛。VAS法疼痛减少8分以上。部分缓解(PR):疼痛较给药前明显减轻,睡眠基本不受影响,能正常生活。VAS法疼痛减少5--7分。轻度缓解(MR):疼痛较给药前减轻,但仍感明显疼痛,睡眠仍受影响。VAS法疼痛减少3-4分。无效(NP):与治疗前比较无减轻。VAS法疼痛减少在2分以下。
3．2 结果与分析
3．2．1治疗组与对照组疗效对比 
   试验病例共53例，治疗组23例，对照组30例,从表1看，治疗组23例，总有效率为95.7%，显效率(PR)为60.9%，完全缓解率(CR)为21.7%；对照组总有效率为80.0%，显效率(PR)为46.7%，完全缓解率(CR)为13.3%，两组比较，统计处理有差异(P<0.05)。
3．2．2 治疗组与对照组在起效时间、持续止痛时间比较
   从表2看，治疗组与对照组相比，在起效时间上优于对照组，统计显著差异（T检验，
P<0.05）。治疗组在作用时间上优于对照组，统计处理有差异(p〈0.01〉。
                               表1   两组疗效比较
 
例数
CR(%)
PR(%)
MR(%)
NR(%)
总有效率
治疗组
23
5(21.7%)
14(60.9%)
3(13.0%)
1(4.3%)
95.7%
对照组
30
4(13.3%)
14(46.7%)
6(16.7%)
6(20.0%)
80.0%
表2  两组在起效时间、持续止痛时间比较
组别
例数
起效时间(分)
持续减轻时间(小时)
治疗组
23
19.23±7.6*
18.6±9.78**
对照组
30
21.56±9.8
14.2±11.72 
         * P<0.05    **  P<0.05
3．2．3 治疗组与对照组对不同程度疼痛疗效分析
疼痛程度依据世界卫生组织疼痛分级标准进行统计，治疗组及对照膏对Ⅱ级、Ⅲ级疼痛均有较好的疗效，其中治疗组对Ⅱ级疼痛的缓解率(CR+PR)为100％,对Ⅲ级疼痛的缓解率(CR+PR)为83.3％，,而对照组对Ⅱ级疼痛的缓解率(CR+PR)为83.3%；对Ⅲ级疼痛的缓解率(CR+PR)为50％。
3．2．4治疗组与对照组对不同部位疼痛疗效分析
   治疗组和对照组疗效与对疼痛部位有一定的关系，两者都对胸、胁肋部疼痛疗效最高，显著缓解率为100%，83.3%,及100%，85.7%；其次为腹部疼痛疗效较好为80.2%,60.0%；脊柱四肢疼痛的缓解率68.6%，而对照组仅为20%。
3．2．5治疗组与对照组对不同中医证型疗效分析
   两组疗效与中医分型有一定的关系,其中对气滞血瘀引起的癌性疼痛有效率最高，分别为90％,73.3%,痰湿夹瘀型癌痛有效率分别为77.8％,70%,气血双亏型癌痛效果最差，为50%，60％。
3．2．6 毒副反应观察
   本组53例病人，。治疗组1例皮肤出现少许红疹、发痒者，占总数4.1%，治疗结束2-3日后消失。对照组外敷后皮肤出现少许红疹、发痒者２例，占总数6.9%，停药两天后消失。两组治疗过程中未见西医镇痛药的成瘾性、恶心呕吐、多汗、嗜睡等副作用，自身前后对比，用药二周后，未见心电图、肝肾功能、三大常规等异常发生。
4 讨论
中医学在阐述疼痛病机方面有“不通则痛”、“久病入络”等说法。在法中有“诸痛为实，痛随利减”、“通则不痛”之说，强调通利之法缓解疼痛的重要作用。正气虚损、瘀血阻滞及毒素内生共同为癌痛的整体病机，依据中医“内病外治”理论及癌痛病机特色，我们提出“温通行气、活血止痛”的外用治疗法则。选药重在“攻”，兼以“补益”治疗强调温化通利，选用川草乌、细辛、肉桂等辛温走窜之品，以温通止痛。气血兼调：癌痛发生在中晚期肿瘤患者，病程长，故其病机关键在于气血失调，瘀血阻滞，经络不通，正如《临证指南医案》曰：“初病在经，久病入络，经主气，络主血……，气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹，”“积伤入络，气血皆瘀，则流行失司，所谓痛则不通也。”可使经脉通畅，瘀血消散，减轻毒素产生，达到缓解疼痛的目的。选用延胡索、莪术等以行气、活血止痛。应急止痛：结合现代药理学，应用具有抗炎、镇痛、麻醉神经等作用的药物，以达到缓解疼痛的目的。选用川草乌、细辛、肉桂、延胡索等以麻醉止痛。全方合用，鼓动血脉，使血脉畅通，促进代谢产物排泄，减轻对机体的不良刺激，达到缓解疼痛的目的，体现中医辨证论治及整体治疗的特色，缓解疼痛，提高生存质量。治疗组及对照组均由同样药物组成。
此次临床试验表明：治疗组及对照组对癌痛具有较好的镇痛效果，其中治疗组有效率为95.7％，对照组有效率为80.0％。在起效时间及缓解时间上，治疗组与对照组有显著差异，治疗组优于对照组。治疗组对气滞血瘀型疼痛疗效最好，缓解率为90%；痰湿夹瘀型次之，为77.8%；气血双亏型疗效较低，缓解率为50%。对中度疼痛显著缓解率为100%，对重度疼痛缓解率为50%。对照组对气滞血瘀型疼痛疗效最好,缓解率73.3%；痰湿夹瘀次之,为70%；气血双亏型疗效较低,缓解率60%。对中度疼痛缓解率83.3%,对重度疼痛缓解率50%。提示治疗组与对照组对气滞血瘀型及中度疼痛均有较好的镇痛效果。两组治疗过程中无明显毒副作用。
中药外治是中医外治法中单纯采用中药施用于某一特定部位或器官的一种外治方法，《理瀹骈文》曰：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳，医理药性无二，而法则神奇变化。”外治法同内治法一样，均在中药理论指导下辨证施治。在临床应用中有其独到之处，可以补充内治之不足。正如清代名医徐灵胎所言：“疾病由外以入内，其流行于经络脏腑者，必服药乃能驱之，若其病既有定所，在皮肤筋骨之间，可按而得者，用膏药贴之，闭塞其气，使药物从毛孔而入腠理，通经达络或提而出之，或攻而散之，较服药尤有力。”《医学源流论》亦曰：“使药性从皮肤入腠理，通经贯络，较之服药尤有力，此致妙之法也。” 超声电导经皮给药技术是近年国外出现的一种药物渗透的新方法。它通过电致孔技术、超声空化技术和现代离子导入技术的综合应用，产生促进药物透皮的叠加作用，它给药速度快，在深部组织和脏器的药物浓度比口服和静脉投药法的浓度还高[1、2]。这种给药方法具有避免药物在肝脏的“首过效应”和胃肠道的降解破坏、减少血药浓度的峰谷变化、减少个体差异和毒副作用等优点，是对传统给药观念的重大突破[3]。国内在中药透皮吸收临床和基础实验研究方面已取得很大的进展[4、5]，为中药合剂透皮进入体内提供了理论依据。中药外治为体表给药，经皮肤或粘膜表面吸收后，药力直达病所，止痛迅速有效，可避免口服经消化道吸收所遇到的多环节灭活作用及一些药物内服带来的某些毒副作用。特别是适应于中晚期肿瘤疼痛者，因中气衰弱，不耐攻伐，脾胃吸收功能减弱，仅靠内服药疗效不佳，中药外治更具优势。依据现代药理学观点，其治疗机理是：使药物渗透至肿瘤表面血管，改善肿瘤组织中的微循环，溶解和破坏肿瘤组织及瘤内纤维蛋白凝集，缓解肿瘤对患者痛觉神经化学性刺激或物理性压迫，使刺激的信息减弱，疼痛缓解。结果分析：超声透药可使药物快速达到病所，并在局部形成高浓度的浓集，所以起效快，维持时间长，疗效高，故笔者认为超声电导经皮透入中药为治疗癌性疼痛提供了一个方便，有效的手段。
参考文献
1. Kaepp. VW. Experimeat of Iontophoresis Controlled Release 1990；12：15
2.朱于村. 促进透皮给药的物理和生化方法，国外医药学分册 1993；12：15
3.梁秉文、梁文权，平其能等. 经皮给药制剂. 第1版. 北京：中国医药出版社，1992：180
4.孙孝祥，徐凯建，张亚平. 中药透皮吸收研究概况. 中国药学杂志. 1996；1（31）：163
5.刘文惠等. 红花提取液超声电导体外透皮实验研究 中国中药杂志 1997；23（7）：234